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2020年12月5日 星期六

▍過敏造成鼻塞打噴嚏,你有多久沒辦法「全集中呼吸」了?談過敏性鼻炎的成因、檢測與治療

 
作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


我一看,鼻塞、流鼻水、打噴嚏、黑眼圈、眼睛癢,甚至臉型稍微戽斗。看來過敏性鼻炎真的大大影響了他的睡眠、生活與學習。


過敏性鼻炎是什麼?過敏性鼻炎有什麼症狀?過敏該怎麼辦?可以吃過敏藥嗎該怎麼治療?過敏原可以檢測嗎?鼻過敏可以吃益生菌嗎?鼻過敏噴劑有用嗎?鼻過敏可以手術嗎?

隨著近年日本動漫「鬼滅之刃」席捲世界,男女老少對於這部熱血的少年作品為之瘋狂,甚至 71歲的日本首相菅義偉在接受眾議院預算委員會質詢時(2020.11.02)也引用其台詞「請讓我用『全集中之呼吸』來回答」,火紅程度可見一斑! 

「哈哈你是不是也常常喊這句呀?」我對著來看診的小弟弟說到,想說拉近點距離。 

『什麼全集中呼吸?根本叫做沒辦法呼吸!』小弟弟的媽媽在旁邊煩惱的喊。

我一看,鼻塞、流鼻水、打噴嚏、黑眼圈、眼睛癢,甚至臉型稍微戽斗。看來過敏性鼻炎真的大大影響了他的睡眠、生活與學習


在台灣約有三成的人飽受困擾



在台灣有近三成的人飽受過敏及非過敏性鼻炎的困擾。以目前研究與我自己門診感受,近年來過敏性鼻炎、氣喘、尋麻疹等症狀在學生當中緩緩增加;有三成的國小學童就開始有過敏性鼻炎的症狀;甚至在學齡前的小朋友,也有10%左右就已經出現類似症狀。  而針對過敏性鼻炎,無論是基因、免疫功能、自律神經與環境因素(空氣污染、花粉塵瞞、冷熱溫差)都可能會造成鼻塞過敏,大大的降低生活品質。基因的研究也發現,如果雙親都過敏,小孩有50%會出現過敏;父或母其中一人過敏,小孩至少有30%機會出現過敏性鼻炎。


在台灣有近三成的人飽受過敏及非過敏性鼻炎的困擾。以目前研究與我自己門診感受,近年來過敏性鼻炎、氣喘、尋麻疹等症狀在學生當中緩緩增加;有三成的國小學童就開始有過敏性鼻炎的症狀;甚至在學齡前的小朋友,也有10%左右就已經出現類似症狀。

而針對過敏性鼻炎,無論是基因、免疫功能、自律神經與環境因素(空氣污染、花粉塵瞞、冷熱溫差)都可能會造成鼻塞過敏,大大的降低生活品質。基因的研究也發現,如果雙親都過敏,小孩有50%會出現過敏;父或母其中一人過敏,小孩至少有30%機會出現過敏性鼻炎。


過敏性鼻炎三大症狀:流鼻水、打噴嚏、鼻塞


除了最主要的三大症狀:流鼻水、打噴嚏及鼻塞,另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩等症狀。過敏性鼻炎也容易有共病如鼻竇炎、氣喘、中耳積水。研究顯示,80%氣喘患者會有過敏性鼻炎,而10-40%過敏性鼻炎的人也會有氣喘。


除了最主要的三大症狀:流鼻水、打噴嚏及鼻塞,另外還會合併有眼睛癢、黑眼圈、嗅覺降低、頭暈目眩等症狀。過敏性鼻炎也容易有共病如鼻竇炎、氣喘、中耳積水。研究顯示,80%氣喘患者會有過敏性鼻炎,而10-40%過敏性鼻炎的人也會有氣喘。

而過敏反應的共病症狀也會帶來身體其他部分如眼睛、皮膚、氣管、睡眠、打呼甚至腸胃的影響。如同之前提到的,因為過敏性鼻炎造成的慢性肥厚性鼻炎,會導致張口呼吸,在發育過程中對於臉型會帶來很大的改變(Adenoid face)


眼睛無神、暴牙且齒列不齊、小臉、下巴後縮、黑眼圈、下顎角發育不全、鼻骨彎曲以及駝背,每個變化都是互相影響,也會產生更多健康上的影響。


2008年ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 指引將過敏性鼻炎依症狀頻率及嚴重度粗分為四類,針對不同的分類提供更詳細的藥物治療方式,至2019年的指引依然參考這樣的分類,不過利用視覺量表(VAS-10)來當作治療的參考。


2008年ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 指引將過敏性鼻炎依症狀頻率及嚴重度粗分為四類,針對不同的分類提供更詳細的藥物治療方式,至2019年的指引依然參考這樣的分類,不過利用視覺量表(VAS-10)來當作治療的參考。


過敏性鼻炎怎麼發生的呢?可以檢查嗎?



在門診當中也有很多人詢問我過敏原檢測的類型,例如身體的免疫球蛋白IgE(特異性低)、Phadiatop(成本低、快速篩檢,若陽性可以做近一步過敏原檢測)、以及過敏原晶片檢測(IgE/IgG4),自費的台灣本土晶片檢測甚至可以到120項台灣常見急慢性過敏原。   值得注意的是,檢測結果判讀也是有限制的,就算是陽性,也不一定會有過敏症狀,有53%的人至少會測出一項過敏原;而結果是陰性,也不能完全排除過敏,可能因為採檢時間、實驗室模擬的物質跟真實世界還是有差異等因素,造成判斷的誤差。


過敏性鼻炎其實是屬於第一型的過敏反應,大概可以粗略分成兩個時期的反應: 

早期反應(Early Response):是由於肥大細胞(Mast Cell)釋放組織胺(Histamine)造成血管擴張、血管擴張、體液滲漏、神經刺激,會產生基本症狀(Cardinal symptoms)包括鼻子癢、打噴嚏、鼻塞、流鼻水。 

晚期反應(Late Response):召集更多的嗜酸性/嗜伊紅性白血球(Eosinophil)、免疫球蛋白(IgE)以及其他細胞激素,會產生後續這些症狀過度敏感的高反應性,使得上述不舒服的症狀更強、更快、更久。 

在門診當中也有很多人詢問我過敏原檢測的類型,例如身體的免疫球蛋白IgE(特異性低)、Phadiatop(成本低、快速篩檢,若陽性可以做近一步過敏原檢測)、以及過敏原晶片檢測(IgE/IgG4),自費的台灣本土晶片檢測甚至可以到120項台灣常見急慢性過敏原。 

值得注意的是,檢測結果判讀也是有限制的,就算是陽性,也不一定會有過敏症狀,有53%的人至少會測出一項過敏原;而結果是陰性,也不能完全排除過敏,可能因為採檢時間、實驗室模擬的物質跟真實世界還是有差異等因素,造成判斷的誤差。


治療方法第一步:靠「預防、環境、營養」生活調整!



預防: 懷孕補充VitD,小孩氣喘或過敏的機會可能降低;戶外若需接觸粉塵或揮發物質,也應配戴口罩。但適度的暴露環境物質也可以減少過敏發生,研究顯示手足比較多的家庭與寵物比較多的家庭,過敏機會反而會較低。


預防: 懷孕補充VitD,小孩氣喘或過敏的機會可能降低;戶外若需接觸粉塵或揮發物質,也應配戴口罩。但適度的暴露環境物質也可以減少過敏發生,研究顯示手足比較多的家庭與寵物比較多的家庭,過敏機會反而會較低。 

環境:住家使用空氣清淨機、降低屋內濕度、用熱水定期清洗被單防蟎,皆可以降低過敏原。我家人過去在日本居住時,每晚睡覺時都會飽受過敏困擾,到後來才發現是因為花粉沾染在榻榻米上,睡覺時翻身擾動使得花粉進入鼻腔,嚴重影響睡眠,甚至不得不搬家回台灣......


環境:住家使用空氣清淨機、降低屋內濕度、用熱水定期清洗被單防蟎,皆可以降低過敏原。我家人過去在日本居住時,每晚睡覺時都會飽受過敏困擾,到後來才發現是因為花粉沾染在榻榻米上,睡覺時翻身擾動使得花粉進入鼻腔,嚴重影響睡眠,甚至不得不搬家回台灣......


營養: 根據營養師的說明,例如櫻桃、葡萄等含花青素等等抗氧化力能預防過敏,以及葡萄多酚,可輔助清除體內自由基,並抑制組織胺的分泌,增強細胞對過敏原的耐受性。另外像是富含維生素C、D的芭樂、檸檬、番茄、奇異果、綠色蔬菜、鮭魚;富含益生菌的優酪乳、優格都可以適量攝取。


營養: 根據營養師的說明,例如櫻桃、葡萄等含花青素等等抗氧化力能預防過敏,以及葡萄多酚,可輔助清除體內自由基,並抑制組織胺的分泌,增強細胞對過敏原的耐受性。另外像是富含維生素C、D的芭樂、檸檬、番茄、奇異果、綠色蔬菜、鮭魚;富含益生菌的優酪乳、優格都可以適量攝取。


黃金治療方法:鼻噴劑、口服藥與鼻清洗



黃金治療方法:鼻噴劑、口服藥與鼻清洗


生理食鹽水沖洗:生理食鹽水的鼻部沖洗廣泛使用在鼻竇炎、過敏性鼻炎,甚至一般的上呼吸道感染。對於鼻竇炎或鼻部手術後傷口,每日高濃度生理食鹽水沖洗(>150ml),經過3個月可以減緩症狀;然而對過敏性鼻炎,相關研究仍少,但少部分研究顯示連續沖洗四周會有症狀的改善


生理食鹽水沖洗:生理食鹽水的鼻部沖洗廣泛使用在鼻竇炎、過敏性鼻炎,甚至一般的上呼吸道感染。對於鼻竇炎或鼻部手術後傷口,每日高濃度生理食鹽水沖洗(>150ml),經過3個月可以減緩症狀;然而對過敏性鼻炎,相關研究仍少,但少部分研究顯示連續沖洗四周會有症狀的改善。


口服藥物抗組織胺、口服去充血劑是最常見的口服用藥,偶爾有想睡覺的副作用,但新型的藥物已經越來越少副作用。另外有白三烯調節劑(Leukotriene Modifiers),合併抗組織胺效果不錯,但使用上藥小心憂鬱與自殺意圖。 

鼻內噴劑類固醇噴劑不管是治療鼻竇炎、過敏性鼻炎甚至非過敏性鼻炎都是非常重要的治療,我門診的病人,多數人都可以快速得到改善;長期使用也不會有全身類固醇反應(很多病人會擔心水牛肩、月亮臉等等),甚至運動員比賽前使用也不會造成抽血驗尿的異常唷。 

另外,也可以使用鼻噴劑的抗組織胺,合併鼻內類固醇效果更好,不過我自己覺得目前產品帶著苦味,小朋友接受度較低;另外則是廣告與坊間使用的局部血管收縮劑(ex:歐XX),可以在急性期使用,但不建議使用超過48小時,以免造成藥物性鼻炎,停藥更嚴重,之後手術也容易大量出血。


口服藥物: 抗組織胺、口服去充血劑是最常見的口服用藥,偶爾有想睡覺的副作用,但新型的藥物已經越來越少副作用。另外有白三烯調節劑(Leukotriene Modifiers),合併抗組織胺效果不錯,但使用上藥小心憂鬱與自殺意圖。   鼻內噴劑: 類固醇噴劑不管是治療鼻竇炎、過敏性鼻炎甚至非過敏性鼻炎都是非常重要的治療,我門診的病人,多數人都可以快速得到改善;長期使用也不會有全身類固醇反應(很多病人會擔心水牛肩、月亮臉等等),甚至運動員比賽前使用也不會造成抽血驗尿的異常唷。   另外,也可以使用鼻噴劑的抗組織胺,合併鼻內類固醇效果更好,不過我自己覺得目前產品帶著苦味,小朋友接受度較低;另外則是廣告與坊間使用的局部血管收縮劑(ex:歐XX),可以在急性期使用,但不建議使用超過48小時,以免造成藥物性鼻炎,停藥更嚴重,之後手術也容易大量出血。


免疫治療(減敏療法): 
過去是採用皮下注射的免疫療法Subcutaneous immunotherapy (SCIT),每1-4週就必須注射一次。在停止治療後,效果僅可維持3 years,目前台灣應該已經沒有在使用。 

現在是使用舌下錠的免疫療法Sublingual immunotherapy (SLIT),靠著口底的淋巴系統吸收,成人一日一錠即可。缺點是效果比較慢,約8-14週才會開始出現,但服用半年可以大概維持一年甚至以上的減敏效果。


過去是採用皮下注射的免疫療法Subcutaneous immunotherapy (SCIT),每1-4週就必須注射一次。在停止治療後,效果僅可維持3 years,目前台灣應該已經沒有在使用。   現在是使用舌下錠的免疫療法Sublingual immunotherapy (SLIT),靠著口底的淋巴系統吸收,成人一日一錠即可。缺點是效果比較慢,約8-14週才會開始出現,但服用半年可以大概維持一年甚至以上的減敏效果。


鼻塞手術效果佳,打噴嚏流鼻水手術較難解



鼻塞的手術方式在「鼻塞到無法呼吸,誰快來幫我把鼻孔打通!鼻塞手術治療的選擇」文章後面已經有稍微介紹,每種方式都可以改善,但也都有局限性,需要經過醫師評估後,選擇最適合自己的方式。   至於過敏性鼻炎常見的打噴嚏、流鼻水,的確可以藉著「內視鏡翼管神經截斷術」(Vidian neurectomy),將鼻子內控制鼻水分泌的副交感神經截斷,統計上有60%的人可以改善症狀,但 有3成到7成的人會產生眼睛乾澀的症狀,5%的人會有口腔麻的狀況。通常除非超級嚴重的過敏性鼻炎,或是運動性鼻炎,不然我通常不會建議我的病人用這個手術治療過敏。


鼻塞的手術方式在「鼻塞到無法呼吸,誰快來幫我把鼻孔打通!鼻塞手術治療的選擇」文章後面已經有稍微介紹,每種方式都可以改善,但也都有局限性,需要經過醫師評估後,選擇最適合自己的方式。 

至於過敏性鼻炎常見的打噴嚏、流鼻水,的確可以藉著「內視鏡翼管神經截斷術」(Vidian neurectomy),將鼻子內控制鼻水分泌的副交感神經截斷,統計上有60%的人可以改善症狀,但 有3成到7成的人會產生眼睛乾澀的症狀,5%的人會有口腔麻的狀況。通常除非超級嚴重的過敏性鼻炎,或是運動性鼻炎,不然我通常不會建議我的病人用這個手術治療過敏。


讓惱人的過敏性鼻炎不再成為生活的重擔



身為童年鼻過敏的患者,我自己知道那種張口呼吸的痛苦,看著「衛生紙揉出的餛飩」堆滿整個垃圾桶,淚眼汪汪的總是讓大家問你是不是剛哭過,打噴嚏打到差點被趕出餐廳的窘態,這些我都知道。  盼望我們能一起努力,從生活調整開始,以藥物為輔助,評估採取有效可行的手術,相信能一起克服過敏性鼻炎:)


身為童年鼻過敏的患者,我自己知道那種張口呼吸的痛苦,看著「衛生紙揉出的餛飩」堆滿整個垃圾桶,淚眼汪汪的總是讓大家問你是不是剛哭過,打噴嚏打到差點被趕出餐廳的窘態,這些我都知道。

盼望我們能一起努力,從生活調整開始,以藥物為輔助,評估採取有效可行的手術,相信能一起克服過敏性鼻炎:)