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2021年5月24日 星期一

▍「快篩與否」更需要討論科學,號稱快速方便的抗原快篩到底該用在什麼地方?

  
作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


現在陽性率飆升的地方需要快篩嗎?醫院同仁需要快篩嗎?社區無症狀檢驗時需要快篩嗎?照顧COVID-19重症又要回家陪小孩需要快篩嗎?等不及PCR需要快篩嗎?


新型冠狀肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19),在世界肆虐造成世紀級的死傷,而近來在台灣突破蔓延進入社區,雖已經壯士斷腕緊急應變,多數民眾的高效自律,但短期內可以預見會有感染潮餘波盪漾,以及隨之而來的重症與死亡案例升高。

雖然晚了四百天多才開始經歷全球的狀況,但全台針對篩檢議題的攻防辯論可是從沒斷過,普篩與否、是否採取快篩、用哪種篩檢方式等等,霎時人人都有一番研究說法,到底是民眾教育程度高,還是專業之死,固不待言。然而針對抗原快篩之利弊,很多醫師也是一頭霧水。

因為手邊也有一些台產抗原快篩的試劑,自己也很好奇到底該什麼時候用上XD 現在陽性率飆升的地方需要快篩嗎?醫院同仁需要快篩嗎?社區無症狀檢驗時需要快篩嗎?照顧COVID-19重症又要回家陪小孩需要快篩嗎?等不及PCR需要快篩嗎?

一樣就最近發表的研究來做個小整理(參考論文放在文末,附上doi, IF與JCR Quartile),也歡迎大家有空閱讀Reference的研究,我每篇文章都盡量參考最新、影響力較高、研究品質較好的研究。


先講結論,如果你真的要做抗原快篩可以用在哪些地方?



核酸篩檢難以取得,或是需要等待時間太久 評估是否有區域爆發,但到底頻率要怎麼篩還沒有定論  在盛行率極高的區域使用  檢測無症狀的感染接觸者。大規模爆發檢傷用  低盛行率地區Rule-out 高危險群體的密集頻率使用 評估區域爆發(本次台大)


BUT,就像論文教課書Criteria與Indication背的老熟,現實中的病人總剛好站在灰色地帶一樣,實際上的抗原快篩的使用結論就是「藝術」兩字,這樣的模稜兩可的結論。偏偏防疫就是最好確診者「一個也不能少」。我自己思考的原因列在文末。


篩檢的方法有哪些?抗原快篩是什麼原理?



SARS-CoV-2是個單股正鏈RNA病毒,基因長度約26-35kb(千鹼基),可以合成的蛋白質當中,約有27種我們已知功能的蛋白質。從5’端當中前面71%的長度是ORF1a/b區段,主要是合成多蛋白polyproteins,並參與病毒基本的RNA複製與mRNA合成;其他結構性蛋白質如圖所示。


SARS-CoV-2是個單股正鏈RNA病毒,基因長度約26-35kb(千鹼基),可以合成的蛋白質當中,約有27種我們已知功能的蛋白質。從5’端當中前面71%的長度是ORF1a/b區段,主要是合成多蛋白polyproteins,並參與病毒基本的RNA複製與mRNA合成;其他結構性蛋白質如圖所示。

當然篩檢的方式已經有很多人做出整理,大致可以分成三類:核酸篩檢、抗原篩檢、抗體篩檢,網路隨便都找得到表格,本文中提到的抗原快篩最主要就是測量S and N proteins。非常推薦想多了解的可以閱讀以下兩篇論文,對於各種篩檢方法都有做出圖文整理。



抗原快篩其實也有很多種,我們通常是指Point-of-care(POC) biosensors,也就是類似驗孕棒一樣的晶片或紙卡檢驗。希望達到ASSURED: Affordable, Sensitive, Specific, User-friendly, Rapid and Robust, Equipment-free, Deliverable to end users的特性。


抗原快篩其實也有很多種,我們通常是指Point-of-care(POC) biosensors,也就是類似驗孕棒一樣的晶片或紙卡檢驗。希望達到ASSURED: Affordable, Sensitive, Specific, User-friendly, Rapid and Robust, Equipment-free, Deliverable to end users的特性。


現階段抗原快篩的常見品牌與效能-秒懂實驗、臨床數據、症狀、時間、濃度之影響


目前抗原快篩的產品已經非常多種,族繁不及備載,僅列出台灣與目前大概研究會常看到的產品,個人時間有限,歡迎提出補充。大原則掌握,每個抗原快篩的實驗數據再漂亮,臨床實驗出來都可能不堪一擊;還有個東西叫做信賴區間,每次做出來的成果都可能在區間浮動

常見抗原快篩品牌



幾件事情說明,這個表格純粹是個人看的這幾篇Paper提到的部分,取常見的抗原快篩品牌最佳表現與最壞表現來呈現。每篇Paper的實際Sensitivity/Specificity並不一樣,我沒有跑Meta,只是大概看個綜合表現。漏掉非常多品牌,台灣還有龍隼,但我稍加查詢沒有看到資料。  應該一眼可見的是,所有的臨床數據都比廠商宣稱的敏感度Sensitivity「差很大」;特異性Specificity看起來應該都維持很高的水準。目前各篇研究對Abott亞培、Roche羅氏、SD Biocensor等品牌似乎較有信心;Coris在各家研究目前都滿慘的。


幾件事情說明,這個表格純粹是個人看的這幾篇Paper提到的部分,取常見的抗原快篩品牌最佳表現與最壞表現來呈現。每篇Paper的實際Sensitivity/Specificity並不一樣,我沒有跑Meta,只是大概看個綜合表現。漏掉非常多品牌,台灣還有龍隼,但我稍加查詢沒有看到資料。

應該一眼可見的是,所有的臨床數據都比廠商宣稱的敏感度Sensitivity「差很大」;特異性Specificity看起來應該都維持很高的水準。目前各篇研究對Abott亞培、Roche羅氏、SD Biocensor等品牌似乎較有信心;Coris在各家研究目前都滿慘的。

我唸的這幾篇Paper還有提到很多有趣的抗原快篩品牌或是核酸快篩品牌,如Ortho Clinical Diagnostics VITROS、ID NOW、Xpert Xpress仍然保持快速篩檢特性,而且準確率極高,但可能需要後端儀器支持,或是高昂的費用。

抗原快篩之敏感度與特異性


WHO認為敏感度sensitivity ≥ 80% 與 特異性specificity ≥ 97%這樣的標準才能夠當作有用的快篩工具。看起來特異性Specificity完全不是問題,不管哪個品牌、病人有無症狀,整理來講就都可以到99.6%左右。

有篇統合分析結果可以看到,敏感度Sensitivity其實慘不忍睹只有56.2% (95% CI, 29.5% to 79.8%), 但平均的特異性Specificity 仍有99.5% (95% CI, 98.1% to 99.9%)。另外也有19篇統合研究分析發現敏感度Sensitivity從28.9-98.3, 特異性Specificity從45-100%

我個人認為,抗原檢測的低敏感度如果配上非專業的自主篩檢,敏感度大概會低到很可怕。這樣的敏感度特性使得我們需要做進一步的核酸檢測,因為偽陰性不管比例高低,都可能造成延遲診斷、治療、隔離以及造成感染控制的失敗。


症狀與否與出現時間是否影響敏感度?



敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候,而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天;在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後,在輕症的病人,病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天;對於中重症的病人,間期duration則是6-30.8天。  有症狀病人的篩檢敏感度Sensitivity約72.0% (95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) ;而沒有症狀的病人篩檢敏感度58.1%(95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 。  症狀出現第一個禮拜的篩檢敏感度是78.3%(95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) ,而第二個禮拜是51.0%(95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases)。另外有其他研究是寫說7天內可以升高到89.4%。


敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候,而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天;在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後,在輕症的病人,病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天;對於中重症的病人,間期duration則是6-30.8天。

有症狀病人的篩檢敏感度Sensitivity約72.0% (95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) ;而沒有症狀的病人篩檢敏感度58.1%(95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 。

症狀出現第一個禮拜的篩檢敏感度是78.3%(95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) ,而第二個禮拜是51.0%(95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases)。另外有其他研究是寫說7天內可以升高到89.4%。

病毒濃度/Ct值跟檢驗有關係嗎?



CDC建議的Ct=33當作有無傳染力的關鍵點,但也有亞洲相關研究寫說約在Ct=29-30。  Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時,sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言,大概也是建議7天內篩檢,才可以到達85%的敏感度。  另外有一篇2021.01的研究,比較幾種常見的抗原快篩,在病毒濃度高的狀況下(Ct<25),都有著敏感度Sensitivity 93-96%的好表現(Roche, Healgen比Biotical, Panbio略好)。然而若以CDC建議的Ct=33這個傳染力的關鍵點,敏感度sensitivity只有76.2-88%。


CDC建議的Ct=33當作有無傳染力的關鍵點,但也有亞洲相關研究寫說約在Ct=29-30。

Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時,sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言,大概也是建議7天內篩檢,才可以到達85%的敏感度。

另外有一篇2021.01的研究,比較幾種常見的抗原快篩,在病毒濃度高的狀況下(Ct<25),都有著敏感度Sensitivity 93-96%的好表現(Roche, Healgen比Biotical, Panbio略好)。然而若以CDC建議的Ct=33這個傳染力的關鍵點,敏感度sensitivity只有76.2-88%。


使用抗原快篩必須了解的危險性


低敏感度與不穩定性,還要小心Negative Predictive Value的可能陷阱



假設在盛行率2.5%的地區當中,不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%,只要特異性Specificity夠高,基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。別高興得太早,還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative,當敏感度不高的時候,就算陰性預測值很高,也可能錯放了可能的感染者,放走任一個都不是我們樂見的狀況。


上面敏感度的數據,可以看到所有的敏感度在無症狀、低濃度、有症狀時間超過一週的病人身上,都有著悲劇的敏感度結果,若單純以這點當作"Rule-in"會產生很大的問題,而放走了更多可能的病人。

假設在盛行率2.5%的地區當中,不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%,只要特異性Specificity夠高,基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。別高興得太早,還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative,當敏感度不高的時候,就算陰性預測值很高,也可能錯放了可能的感染者,放走任一個都不是我們樂見的狀況。

盛行率不高,很容易產生偽陽性



實際使用上,盛行率還是最大的問題。 在5%盛行率的地區,就算使用最強大的抗原快篩(SD Biosensor STANDARD Q and Abbott Panbio),陽性預測值Positive Predictive Value可以達到84-90%,但也就是說每篩檢6-10個陽性檢體就有一個是偽陽性;每4-8個案例就會漏掉一個確診個案。   而在0.5%盛行率的地區,陽性預測值Positive Predictive Value只能達到11-28%,也就是說每篩檢10個個陽性檢體就有7-9個是偽陽性;每2-3個案例就會漏掉一個確診個案。 由此可見,低盛行率的地區,每個陽性個案還是需要進一步的核酸檢測。


實際使用上,盛行率還是最大的問題。 在5%盛行率的地區,就算使用最強大的抗原快篩(SD Biosensor STANDARD Q and Abbott Panbio),陽性預測值Positive Predictive Value可以達到84-90%,但也就是說每篩檢6-10個陽性檢體就有一個是偽陽性;每4-8個案例就會漏掉一個確診個案。 

而在0.5%盛行率的地區,陽性預測值Positive Predictive Value只能達到11-28%,也就是說每篩檢10個個陽性檢體就有7-9個是偽陽性;每2-3個案例就會漏掉一個確診個案。 由此可見,低盛行率的地區,每個陽性個案還是需要進一步的核酸檢測

沒有搭配其他健康防護政策與適當隔離,快篩對疫情沒有幫助


Science最近有篇主要是談到Slovakia斯洛伐克與UK Liverpool英國利物浦區域利用相同的抗原快篩之經驗。

Slovakia在3週內篩檢了65%的人口,先從盛行率最高的幾個城市(當時最高的區域是3.9%)進行,接著到其他都市,而且都是由醫療專業人員採檢鼻咽。能做到這樣是搭配了嚴厲的關閉管制了學校、醫院與室內娛樂設施、不配合篩檢的人通通隔離,才能達到這種程度。結果就是大大降低了70%的盛行率。 

而UK Liverpool 英國利物浦區域因為有著不同人民特質與考量到周邊經濟活動,也是從盛行率最高的區域開始快篩,但在4週內僅篩了25%的人。Slovakia篩出了5萬人以上感染,但偽陰性也很高;而篩出了4000人左右的Liverpool地區也是如此。

文中也提到這樣的廣篩只適合用在有其他健康防護政策、公眾參與與適當隔離政策之下,或是用在解封後確保特定工作環境或大型活動的安全性。


抗原快篩的實際應用


當作大規模需求時檢傷用


有篇研究倡議就算是低準確率的診斷工具,在當作「檢傷工具」仍然有它的角色,節省使用耗時耗錢的高精確診斷法。論文指出,當檢驗能量不足的時候,利用這種方式就算錯放了偽陰性也不用太擔心,因為比起一個一個去做PCR造成的延遲,這才是會造成更大的「錯放」

但我個人認為這樣的結論過分簡化了了偽陽性侵佔大規模醫療資源,以及忽略一個偽陰性可能會造成社會另一波感染的可能性,同時這個模型也沒有辦法解釋,到底PCR待檢人數到怎樣的程度、盛行率高到怎樣的程度,才會適合這樣的檢傷法。

當作低盛行率地區排除危險來Rule-out用


當疾病Prevelence盛行率越來越降低的時候,Negative predictive value陰性預測值則會越來越高,也就表示如果我檢驗是陰性,則真的沒有得到COVID-19的比例也越來越高。在這樣的狀況之下,在盛行率低的區域,針對無症狀的人要旅行、回到工作、回到學校、大型集會,只要測出陰性,基本上都是真的陰性,可以放心地排除自己感染的狀況。

但在盛行率高的區域,這樣的結論是非常危險的,仍然需要搭配各樣的公衛健康管理與隔離政策,以及使用PCR複檢

高危險群體的內部密集使用



在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內,針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測,可以達到減少傳播的效果,對於可能產生的院內感染,在密集篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次,都會有不同程度的減少傳播效果。  亦即如果我是照顧感染者的單位員工,又怕傳染給家人朋友同事,那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測,我自己看起來,其實一週一次就可以達到顯著的效果,當然財力物力許可的狀況之下,增加頻率看起來也不錯。


在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內,針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測,可以達到減少傳播的效果,對於可能產生的院內感染,在密集快速篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次,都會有不同程度的減少傳播效果。

亦即如果我是照顧感染者的單位員工,又怕傳染給家人朋友同事,那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測,我自己看起來,其實一週一次就可以達到顯著的效果,當然財力物力許可的狀況之下,增加頻率看起來也不錯。


參考文獻與30秒速讀註解


1. Rapid antigen testing in COVID-19 responses Science . 2021 May 7;372(6542):571-572. doi: 10.1126/science.abi6680. Q1IF: 41.845
Science的這篇主要是談到Slovakia斯洛伐克與UK Liverpool英國利物浦區域利用相同的抗原快篩之經驗,以及最近熱門話題「盛行率會影響篩檢的偽陽性與偽陰性」。
Slovakia在3週內篩檢了65%的人口,先從盛行率最高的幾個城市(當時最高的區域是3.9%)進行,接著到其他都市,而且都是由醫療專業人員採檢鼻咽。能做到這樣是搭配了嚴厲的關閉管制了學校、醫院與室內娛樂設施、不配合篩檢的人通通隔離,才能達到這種程度。結果就是大大降低了70%的盛行率。 
而UK Liverpool 英國利物浦區域因為有著不同人民特質與考量到周邊經濟活動,也是從盛行率最高的區域開始快篩,但在4週內僅篩了25%的人。Slovakia篩出了5萬人以上感染,但偽陰性也很高;而篩出了4000人左右的Liverpool地區也是如此。文中也提到這樣的廣篩只適合用在有其他健康防護政策、公眾參與與適當隔離政策之下,或是用在解封後確保特定工作環境或大型活動的安全性。
2. SARS-CoV-2 rapid antigen detection tests Lancet Infect Dis . 2021 May 4;S1473-3099(21)00206-1. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00206-1. Q1IF: 24.446
3. Scaling up COVID-19 rapid antigen tests: promises and challenges Lancet Infect Dis . 2021 Feb 23;S1473-3099(21)00048-7. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00048-7. Q1IF: 24.446
Lancet這篇主要是在回應2021年02月在該期刊發表的文章”Scaling up COVID-19 rapid antigen tests: promises and challenges”提到 「當疾病Prevelence盛行率越來越降低的時候,Negative predictive value陰性預測值則會越來越高,也就表示如果我檢驗是陰性,則真的沒有得到COVID-19的比例也越來越高。在這樣的狀況之下,在盛行率低的區域,針對無症狀的人要旅行、回到工作、回到學校、大型集會,只要測出陰性,基本上都是真的陰性,可以放心地排除自己感染的狀況。」 
然而作者提醒我們,要小心「Negative predictive value陰性預測值的解讀陷阱」。假設在盛行率2.5%的地區當中,不管你使用的快篩敏感度Sensitivity是60%或90%,只要特異性Specificity夠高,基本上Negative predictive value陰性預測值都會非常高。(圖片) 別高興得太早,還是要回歸到敏感性Sensitivity與偽陰性False negative,當敏感度不高的時候,就算陰性預測值很高,也可能錯放了可能的感染者,這並不是我們樂見的狀況。
4. Tools and Techniques for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)/COVID-19 Detection Clin Microbiol Rev . 2021 May 12;34(3):e00228-20. doi: 10.1128/CMR.00228-20. Q1IF: 22.556
5. Emerging point-of-care biosensors for rapid diagnosis of COVID-19: current progress, challenges, and future prospects Anal Bioanal Chem . 2021 May 18. doi: 10.1007/s00216-021-03377-6. Q1IF: 3.637
介紹了各種不同的篩檢原理,敏感度Sensitivity最高的時候是症狀發生2-3天的時候,而通常症狀發生都是在暴露病毒後5天左右。測到病毒濃度的高峰在輕症病人是有症狀後第四天;在中重症則是第八天左右。從初始症狀開始後,在輕症的病人,病毒RNA可以篩檢到的間期duration約7.9-20天;對於中重症的病人,間期duration則是6-30.8天。 The average sensitivity of Ag-RDTs was found to be 56.2% (95% CI, 29.5% to 79.8%), and the average specificity was 99.5% (95% CI, 98.1% to 99.9%).NAAT(nucleic acid amplification tests )-based RDTs had an average sensitivity of 95.2% (95% CI, 86.7% to 98.3%) and an average specificity of 98.9% (95% CI, 97.3% to 99.5%). Ct <25 (1.8 × 105 copies/ml)時sensitivity幾乎可以到100%, Ct<30 (9.4 × 103 copies/ml)時sensitivity只剩下75%, and Ct<35 (4.9 × 102 copies/ml)時,sensitivity只有可憐的46.9%。以症狀出現時間而言,大概也是建議7天內篩檢,才可以到達85%的敏感度。 
6. In suspected SARS-CoV-2, rapid antigen detection tests had 67% to 73% sensitivity and 98% to 100% specificity Ann Intern Med . 2021 May;174(5):JC56. doi: 10.7326/ACPJ202105180-056. Q1IF: 21.317
7. Rapid antigen test for SARS-CoV-2 and primary health care J Infect . 2021 May 7;S0163-4453(21)00226-7. doi: 10.1016/j.jinf.2021.05.001. Q1IF: 4.842
8. Panbio™ rapid antigen test for SARS-CoV-2 has acceptable accuracy in symptomatic patients in primary health care J Infect . 2021 Mar;82(3):391-398. doi: 10.1016/j.jinf.2021.02.014. Epub 2021 Feb 13. Q1IF: 4.842
主要也是回應,因為高特異性 specificity的關係,偽陰性的可能性會很低,以為篩檢陰性就代表自己沒有感染。但在盛行率高的區域,這樣的結論是非常危險的,仍然需要搭配各樣的公衛健康管理與隔離政策,以及使用PCR複檢。但在盛行率很低的區域,雖然沒有辦法百分之百排除偽陰性的,但可以更有信心排除感染。
9. Real-world clinical performance of commercial SARS-CoV-2 rapid antigen tests in suspected COVID-19: A systematic meta-analysis of available data as per November 20, 2020 Int J Infect Dis . 2021 May 17;S1201-9712(21)00431-8. doi: 10.1016/j.ijid.2021.05.029. Q2IF: 3.202
19篇研究統合分析到(收集到2020.11月)Sensitivity 從28.9-98.3, Specificity從45-100%,sensitivity跟high virus load有關。 Only the Roche/SDB and Abbott tests had adequate levels of performance, reported a specificity of ≥97% in the majority of the trials. Abott: 76.9%, Coris: 37.7%, Roche/SDB: 82.4%, RapiGEN: 52.5
10. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection Cochrane Database Syst Rev . 2021 Mar 24;3(3):CD013705. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2. Q1IF: 7.89
78篇研究共24087個病人篩檢(其中7415個確診),涉及16種抗原快篩。 symptomatic (72.0%, 95% CI 63.7% to 79.0%; 37 evaluations; 15530 samples, 4410 cases) asymptomatic participants (58.1%, 95% CI 40.2% to 74.1%; 12 evaluations; 1581 samples, 295 cases) 症狀時間? Average sensitivity was higher in the first week after symptom onset (78.3%, 95% CI 71.1% to 84.1%; 26 evaluations; 5769 samples, 2320 cases) second week of symptoms (51.0%, 95% CI 40.8% to 61.0%; 22 evaluations; 935 samples, 692 cases). 病毒濃度? cycle threshold (Ct) values on PCR ≤25 (94.5%, 95% CI 91.0% to 96.7%; 36 evaluations; 2613 cases) compared to those with Ct values >25 (40.7%, 95% CI 31.8% to 50.3%; 36 evaluations; 2632 cases) 品牌比較? from 34.1% (95% CI 29.7% to 38.8%; Coris Bioconcept) to 88.1% (95% CI 84.2% to 91.1%; SD Biosensor STANDARD Q) 
11. Diagnostic Performance of an Antigen Test with RT-PCR for the Detection of SARS-CoV-2 in a Hospital Setting - Los Angeles County, California, June-August 2020 MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021 May 14;70(19):702-706. doi: 10.15585/mmwr.mm7019a3. Q1IF: 13.606
使用Quidel Sofia 2 SARS Antigen Fluorescent Immunoassay (FIA) (Quidel Corporation),只針對症狀出現五天內的病人 比較RT-PCR的陽性一致率是96.7%,陰性一致率是100%。 對於無症狀的病人,其敏感度Sensitivity非常低。 在1732個病人的配對檢查,無症狀的病人敏感度sensitivity只有60.5%,特異性specificity到99.5%;有症狀的病人敏感度sensitivity在配對言就可以到72.1%,特異性specificity到98.7% 一樣的結論是,這樣的敏感度特性使得我們需要做進一步的核酸檢測,因為偽陰性不管比例高低,都可能造成延遲診斷、治療、隔離以及造成感染控制的失敗。
12. Point-of-care testing for the detection of SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis Eur Rev Med Pharmacol Sci . 2021 Jan;25(1):503-517. doi: 10.26355/eurrev_202101_24422. Q2IF: 3.024
統合研究分析(最後的論文到2020.08月)26篇研究、3242個檢體。 Cepheid Xpert Xpress SARS-CoV-2 [0.99 (95% CI: 0.97-1.00) and 0.99 (95% CI: 0.94-1.00, respectively)] ID NOW COVID-19 [0.78 (95% CI: 0.74-0.82) and 1.00 (95% CI: 0.98-1.00), respectively].
13. Head-to-Head Comparison of Rapid and Automated Antigen Detection Tests for the Diagnosis of SARS-CoV-2 Infection J Clin Med . 2021 Jan 13;10(2):265. doi: 10.3390/jcm10020265. Q1IF: 3.303
比較幾種RAD Test: rapid AD (RAD) tests (biotical, Panbio, Healgen, and Roche) and one automated AD test (VITROS) 118個有症狀與70個無症狀病人,有症狀者約在症狀出現3天左右採檢。 For Ct values ≤25, the sensitivity ranged from 93.1% (95% CI: 83.3–98.1%) to 96.6% (95% CI: 88.1–99.6%), Biotical and the Panbio: 93.1, 96.6% for the Healgen and Roche assays CDC for contagiousness (i.e., Ct values ≤33) sensitivities ranged from 76.2% (95% CI: 65.4–85.1%) to 88.8% (95% CI: 79.7–94.7%)
14. Evaluation of Triage Tests When Existing Test Capacity Is Constrained: Application to Rapid Diagnostic Testing in COVID-19 Med Decis Making . 2021 May 19;272989X211014114. doi: 10.1177/0272989X211014114. Q2IF: 2.309
這篇研究倡議就算是低準確率的診斷工具,在當作「檢傷工具」仍然有它的角色,節省使用耗時耗錢的高精確診斷法。論文指出,當檢驗能量不足的時候,利用這種方式就算錯放了偽陰性也不用太擔心,因為比起一個一個去做PCR造成的延遲,這才是會造成更大的「錯放」。但我個人認為這樣的結論過分簡化了了偽陽性侵佔大規模醫療資源,以及忽略一個偽陰性可能會造成社會另一波感染的可能性,同時這個模型也沒有辦法解釋,到底PCR待檢人數到怎樣的程度、盛行率高到怎樣的程度,才會適合這樣的檢傷法。
15. Estimation of Transmission of COVID-19 in Simulated Nursing Homes With Frequent Testing and Immunity-Based Staffing JAMA Netw Open . 2021 May 3;4(5):e2110071. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.10071. Q1IF: 5.032
在一個有分區照顧感染COVID-19病人的護理之家內,針對員工或護理之家病人做不同區隔的抗原快篩檢測,可以達到減少傳播的效果,對於可能產生的院內感染,在密集篩檢之下不管是一週一次、一週2-3次、一天一次,都會有不同程度的減少傳播效果。亦即如果我是照顧感染者的單位,那或許可以考慮抗原快篩的密集檢測。
16. Evaluation of the test accuracy of a SARS-CoV-2 rapid antigen test in symptomatic community dwelling individuals in the Netherlands PLoS One . 2021 May 13;16(5):e0250886. doi: 10.1371/journal.pone.0250886. eCollection 2021. Q2IF: 2.74
352個有症狀的病人,盛行率約4.8%,敏感度Sensitivity約94.1%,特異性Specificity可以到100%。另外有123個病人針對Ct值與症狀發生日期的研究,整體的Sensitivity約78.9%而已;但如果症狀發生七天內採檢可以升高到89.4%.針對Ct值到30以下的,可以到達93%。






2021年5月21日 星期五

▍是偽陰性還是沒有採檢到?新冠肺炎(COVID-19)的篩檢從鼻咽、唾液、口咽、鼻腔,到底哪個比較準確?

 
作者:劉承信醫師(Cheng Hsin Liu, MD


但,難道對於鼻咽的採檢技巧,耳鼻喉科真的就比較專業嗎(連結:新北市醫師公會理事長周慶明:採檢是我們的專業)?如果採檢沒有伸到鼻咽深處,會不會影響到檢查結果?我的陰性採檢結果,會不會其實是「沒有採檢到」呢?


新型冠狀肺炎(Coronavirus disease 2019, COVID-19),始發於中國湖北武漢,又稱武漢肺炎。至今(2021.05.21)有超過1億6500萬人得到感染超過344萬人因此疾病死亡死亡率約有2%。而現今仍在感染的治療中的人就有1500萬人,其中有9萬人正在重症加護治療跟死神搏鬥當中。

而過去一年多來的防疫模範生台灣近期疫情在2021年04月底開始急劇升溫進入社區感染,連續一週每天破百本土個案,全台三級警戒,風聲鶴唳草木皆兵,人人如臨大敵,醫療能量受到極大的衝擊與挑戰。

2021年05月18日,我們耳鼻喉科暨頭頸外科醫學會理事長、彰化基督教醫院陳穆寬院長與新北市醫師公會,召集320位耳鼻喉科醫師表達參與前線篩檢的心志(連結)。身為耳鼻喉專科醫師感到與有榮焉,畢竟身為對上呼吸道瞭若指掌的我們,對於鼻咽喉的採檢駕輕就熟。

但,難道對於鼻咽的採檢技巧,耳鼻喉科真的就比較專業嗎(連結:新北市醫師公會理事長周慶明:採檢是我們的專業)?如果採檢沒有伸到鼻咽深處,會不會影響到檢查結果我的陰性採檢結果,會不會其實是「沒有採檢到」呢


你以為把棉棒伸進鼻子就可以順利採檢到鼻咽嗎?沒這麼簡單~



目前世界上針對新冠肺炎COVID-19的篩檢的採檢檢體大概有幾種方法,鼻咽採檢、鼻腔採檢、口咽喉嚨採檢、口水採檢法。當中最標準的作法就是鼻咽採檢法,這個做法其實沒有很簡單,而且也容易引發病打噴嚏、嗆咳、鼻出血的副作用。





目前世界上針對新冠肺炎COVID-19的篩檢的採檢檢體大概有幾種方法,鼻咽採檢、鼻腔採檢、口咽喉嚨採檢、口水採檢法。當中最標準的作法就是鼻咽採檢法,這個做法其實沒有很簡單,而且也容易引發病打噴嚏、嗆咳、鼻出血的副作用。


身為看過並把棉棒或內視鏡伸進成千上萬個病人的鼻子的耳鼻喉科醫師,我覺得對剛開始要篩檢的醫師要能夠正確地採檢到鼻咽是很困難的。鼻咽在鼻孔深處8-10公分左右,也就是說,整個棉棒大概要沒入快三分之二才能達到這樣的深度。  如果照著採檢示意圖,當病人頭上仰的情形,很容易讓採檢棉棒碰到中鼻甲,造成病人反射性地在內心罵幹,頭後仰、人後退,皺眉皺鼻與打噴嚏;而採檢的醫師一看到病人有這樣的反應,也可能會反射性地內心罵幹,怕被噴濺到而身退手縮,這樣的採檢是否能採檢到足夠的病毒量呢?


身為看過並把棉棒或內視鏡伸進成千上萬個病人的鼻子的耳鼻喉科醫師,我覺得對剛開始要篩檢的醫師要能夠正確地採檢到鼻咽是很困難的。鼻咽在鼻孔深處8-10公分左右,也就是說,整個棉棒大概要沒入快三分之二才能達到這樣的深度。

如果照著採檢示意圖,當病人頭上仰的情形,很容易讓採檢棉棒碰到中鼻甲,造成病人反射性地在內心罵幹,頭後仰、人後退,皺眉皺鼻與打噴嚏;而採檢的醫師一看到病人有這樣的反應,也可能會反射性地內心罵幹,怕被噴濺到而身退手縮,這樣的採檢是否能採檢到足夠的病毒量呢?


而針對口咽喉嚨的採檢,如果沒有壓舌版的輔助,針對Modified Mallampati classification 第三級與第四級的病人,本來就很難直接採檢到咽喉,如果病人有嚴重的作嘔反射,醫師又怕被噴濺到的話,我們採檢真的可以深入喉嚨嗎?還是只採檢到口水而已?


而針對口咽喉嚨的採檢,如果沒有壓舌版的輔助,針對Modified Mallampati classification 第三級與第四級的病人,本來就很難直接採檢到咽喉,如果病人有嚴重的作嘔反射,醫師又怕被噴濺到的話,我們採檢真的可以深入喉嚨嗎?還是只採檢到口水而已?


採檢鼻咽、唾液、口咽、鼻腔,位置不同到底不會影響PCR結果?



1. 鼻咽採檢法: 目前最強最準的檢查,雖然各篇研究對於敏感度Sensitivity分析從84.8%到98%都有,不管是普篩陽性率、已確診個案的再確認,其敏感度在很多研究都是最佳,甚至可以拿來當作評估其他採檢位置的比較標準。  有研究提到鼻咽的作法是採檢棉棒插入鼻咽處,輕柔旋轉10-15秒,這樣可以達到非常良好的病毒濃度。鼻咽採檢出來的Ct值也是所有檢查當中最低的(病毒濃度最高),不管是有無症狀、症狀開始後一週內或一週後,都可以得到非常好的結果。  2. 唾液採檢法: 因為採檢方法多,目前雖然有多篇統合分析研究指出「不下鼻咽」,但敏感度Sensitivity從75%到94%不等,有著非常廣大的差距。病人唾液的採檢方法成了關鍵因子,如果只是隨便吐吐口水,大概75%左右、如果用喉嚨深處2ml漱口後吐出,則可以上升到85%左右。  目前有篇研究建議病人從上倒吸鼻涕、從下清出深痰後再由檢體盒收集後,幾乎都可以達到甚至勝過鼻咽,上升到95%左右。但唾液檢體的Ct值也都是各樣採檢區域最高的(病毒濃度最低),然而在有症狀一週後,用唾液的敏感度會大幅降低。  有趣的是,在小孩與青少年的唾液病毒濃度跟鼻咽都差不多,跟成人的表現明顯不同;對於難以取得檢體的青少年或小孩,唾液或許是個可以考慮的方式。  3. 口咽喉採檢法: 張開嘴巴一抹,敏感度Sensitivity從79%到83%不等,採檢出來的病毒濃度也只比唾液高一點而已。口咽跟唾液一樣,症狀超過一週後採檢的敏感度也會漸漸下降。  4.鼻腔採檢法: 不管是鼻孔前端(進鼻孔1-3公分,輕柔旋轉幾秒)或深入中鼻甲(如果你想做鼻咽篩檢卻沒有插到底又讓病人很痛很敏感的話),都可以達到差不多的程度,敏感度Sensitivity約可以達到78.6-87.1%。  有幾篇使用相同抗原篩檢工具的研究,可以發現採檢位置若只在鼻前庭(鼻孔1-3公分處),其敏感度Sensitivity也會比起篩檢鼻咽有顯著的下降。  5.混合方法: 如果只採到鼻腔的檢體,加上唾液的檢體,兩個混在一起下去驗,可以得到跟鼻咽差不多的好結果。


我參考了近期幾篇研究,沒有任何一個篩檢位置可以百分之百涵蓋所有的病人,目前現有的研究可以歸納出下列重點:

1. 鼻咽採檢法
目前最強最準的檢查,雖然各篇研究對於敏感度Sensitivity分析從84.8%到98%都有,不管是普篩陽性率、已確診個案的再確認,其敏感度在很多研究都是最佳,甚至可以拿來當作評估其他採檢位置的比較標準。

有研究提到鼻咽的作法是採檢棉棒插入鼻咽處,輕柔旋轉10-15秒,這樣可以達到非常良好的病毒濃度。鼻咽採檢出來的Ct值也是所有檢查當中最低的(病毒濃度最高),不管是有無症狀、症狀開始後一週內或一週後,都可以得到非常好的結果。

2. 唾液採檢法
因為採檢方法多,目前雖然有多篇統合分析研究指出「不下鼻咽」,但敏感度Sensitivity從75%到94%不等,有著非常廣大的差距。病人唾液的採檢方法成了關鍵因子,如果只是隨便吐吐口水,大概75%左右、如果用喉嚨深處2ml漱口後吐出,則可以上升到85%左右。

目前有篇研究建議病人從上倒吸鼻涕、從下清出深痰後再由檢體盒收集後,幾乎都可以達到甚至勝過鼻咽,上升到95%左右。但唾液檢體的Ct值也都是各樣採檢區域最高的(病毒濃度最低),然而在有症狀一週後,用唾液的敏感度會大幅降低。

有趣的是,在小孩與青少年的唾液病毒濃度跟鼻咽都差不多,跟成人的表現明顯不同;對於難以取得檢體的青少年或小孩,唾液或許是個可以考慮的方式。

3. 口咽喉採檢法
張開嘴巴一抹,敏感度Sensitivity從68%到83%不等,而陽性預測值甚至低到75%,採檢出來的病毒濃度也只比唾液高一點而已。口咽跟唾液一樣,症狀超過一週後採檢的敏感度也會漸漸下降。

4.鼻腔採檢法
不管是鼻孔前端(進鼻孔1-3公分,輕柔旋轉幾秒)或深入中鼻甲(如果你想做鼻咽篩檢卻沒有插到底又讓病人很痛很敏感的話),都可以達到差不多的程度,敏感度Sensitivity約可以達到78.6-87.1%

有幾篇使用相同抗原篩檢工具的研究,可以發現採檢位置若只在鼻前庭(鼻孔1-3公分處),其敏感度Sensitivity也會比起篩檢鼻咽有顯著的下降。

5.混合方法
如果只採到鼻腔的檢體,加上唾液或咽喉的檢體,兩個混在一起下去驗,可以得到跟鼻咽差不多的好結果。統合分析顯示可達97%的敏感度與陽性預測值。


綜合目前研究與個人經驗,對新手採檢者的建議?



1. 可以鼻咽就鼻咽採檢  (1) 鼻咽採檢時,建議病人頭部平視,棉棒順著鼻腔底部靠鼻中膈的位置可以盡可能避開鼻中膈彎曲,減少刺激,將棉棒伸進二分之一到三分之二後,輕柔旋轉幾下再抽出。  (2) 個人經驗上,可以請病人吸氣後閉氣,趁著病人閉氣的時候將棉棒快速推入,可以稍微減少不適感或噴嚏等反射。  2. 當鼻咽採檢遇到困難,可考慮唾液或混合檢體  (1) 如果鼻咽採檢不順,或只採取到鼻腔時,若可以的話再加上唾液可以達到近似鼻咽採檢的敏感度。  (2) 唾液採檢時,建議病人先倒吸鼻涕、喉嚨清痰,再將口水以檢體收集管收集,會得到比較好的準確度。但唾液採集的方便度與敏感度都還沒有辦法取代鼻咽篩檢。


雖然各種採檢方法看起來差不多,但用配對的方式比較以後發現,可以鼻咽採檢就用鼻咽採檢,如果不行的話用其他方法也可以。不過要小心當盛行率夠高、篩檢人數夠多的時候,「相對不夠好」的採檢方式(如只有採檢到鼻腔、只有採檢到唾液),更容易漏掉可能的感染者。

對於症狀不明顯、症狀出現超過一週以上的病人,更需要精確的採檢,才能確保有最佳的敏感度。不然有時候一來一往之下,口水、鼻腔的敏感度與標準鼻咽採檢的敏感度差距了10%以上,那感染者被放到社區後造成的影響可就無法評估了。(也可能都是輕症或無傳染力?)

1. 可以鼻咽就鼻咽採檢

(1) 鼻咽採檢時,建議病人頭部平視,棉棒順著鼻腔底部靠鼻中膈的位置可以盡可能避開鼻中膈彎曲,減少刺激,將棉棒伸進二分之一到三分之二後,輕柔旋轉幾下再抽出。

(2) 個人經驗上,可以請病人吸氣後閉氣,趁著病人閉氣的時候將棉棒快速推入,可以稍微減少不適感或噴嚏等反射。

2. 當鼻咽採檢遇到困難,可考慮唾液或混合檢體

(1) 如果鼻咽採檢不順,或只採取到鼻腔時,若可以的話再加上唾液可以達到近似鼻咽採檢的敏感度。

(2) 唾液採檢時,建議病人先倒吸鼻涕、喉嚨清痰,再將口水以檢體收集管收集,會得到比較好的準確度。但唾液採集的方便度與敏感度都還沒有辦法取代鼻咽篩檢。


參考文獻與30秒速讀註解


1. The Sensitivity and Costs of Testing for SARS-CoV-2 Infection With Saliva Versus Nasopharyngeal Swabs Ann Intern Med . 2021 Apr;174(4):501-510. doi: 10.7326/M20-6569. Q1IF: 21.317
37篇研究(最後收錄研究到2020.11月)比較唾液檢體與鼻咽檢體,對於已經確診COVID-19的病人, 唾液檢體的敏感度略高於鼻咽的敏感度,但沒有達到顯著效益;對於沒有確診過COVID-19的病人,唾液檢體的敏感度略低於鼻咽的敏感度,但沒有達到顯著效益。次群體分析發現每10萬人且疾病盛行率1%的話,鼻咽檢體可以多診斷79人。
2. Performance of Saliva, Oropharyngeal Swabs, and Nasal Swabs for SARS-CoV-2 Molecular Detection: a Systematic Review and Meta-analysis J Clin Microbiol . 2021 Apr 20;59(5):e02881-20. doi: 10.1128/JCM.02881-20. Print 2021 Apr 20. Q1IF: 5.897
統合分析(最後收錄研究到2020.10月),綜合研究唾液(25篇研究)、鼻腔檢體(11篇研究)、口咽喉檢體(6篇研究)、混合鼻腔與口咽喉檢體(4篇研究)與標準的鼻咽檢體的陽性率之比較。唾液腺約是88%比起鼻咽94%,有趣的是論文有引導病人倒吸鼻涕清喉嚨的研究會比沒有這樣指示的研究更高(94%>86%);口咽喉約是84%比起鼻咽88%;鼻腔則是82%比起鼻咽98%,鼻腔不管是前端的鼻部或是比較深入的中鼻甲差異並不大;若是合併口咽喉與鼻腔的檢體,可以達到跟鼻咽一樣的97%。
3. Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification Testing for Detection of SARS-CoV-2: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med . 2021 Mar 1;181(3):353-360. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.8876. Q1IF: 18.652
統合分析(最後收錄研究到2020.8月),共16篇PCR研究發現唾液檢體的敏感度sensitivity約83.2%,特異性Specificity 99.2%;而鼻咽檢體的敏感度sensitivity約84.8%,特異性Specificity 98.9%。
4. Evaluation of Specimen Types and Saliva Stabilization Solutions for SARS-CoV-2 Testing J Clin Microbiol . 2021 Apr 20;59(5):e01418-20. doi: 10.1128/JCM.01418-20. Print 2021 Apr 20. Q1IF: 5.897
總共463個病人在紐約的採檢站採檢,同時使用鼻咽採檢(插入鼻咽處,輕柔旋轉10-15秒)、鼻腔採檢(伸進鼻孔2-3公分,輕柔旋轉幾秒)以及口水收集(不吃喝東西30分鐘後,非用咳嗽的方式自己輕吐口水到採檢管)。敏感度最高的是鼻咽97.9%,而鼻腔與口水皆是87.1%。比較差但還可以接受,不過若用混合檢體,把鼻腔+口水一起下去做測試,敏感度可以高達94.6%。唾液的檢體測出來的Ct值比另外兩個高。
5. Sensitivity of the Molecular Test in Saliva for Detection of COVID-19 in Pediatric Patients With Concurrent Conditions Front Pediatr . 2021 Apr 12;9:642781. doi: 10.3389/fped.2021.642781. eCollection 2021. Q1IF: 2.634
156個5-18歲的兒童,比較使用唾液或是鼻咽/口咽採檢的方式去做RT-PCR在敏感度Sensitivity的差別。若以鼻咽/ 口咽為基準,唾液的敏感度sensitivity有82.3% (95% CI 56.6–96.2),而特異性有95.6% (95% CI 90.8–98.4)。對於成人的病人而言,唾液的病毒量常比鼻咽/口咽採檢還要低,但在小孩或青少年當中,唾液有著不下於鼻咽/口咽的病毒量。但在研究的過程當中,可以看到採集兒童到足夠檢驗的唾液其實也是個很大的問題。研究顯示,不管是唾液、口咽、鼻咽的採檢,都無法百分之百的涵蓋所有確診病人;唾液的採集的方便性與敏感度都還不能取代傳統的鼻咽/口咽採檢。
6.Comparison of Throat Washings, Nasopharyngeal Swabs and Oropharyngeal Swabs for Detection of SARS-CoV-2 Viruses . 2021 Apr 10;13(4):653. doi: 10.3390/v13040653. Q2IF: 3.816
34個確診SARS-CoV-2的成人,分別採用唾液、喉嚨漱口水(10ml N/S漱口5-10秒)、鼻咽採檢、口咽採檢來做RT-qPCR。採檢分離出來的病毒濃度依序是:鼻咽採檢>喉嚨漱口水>口咽採檢>唾液;而敏感度Sensitivity分析分別是喉嚨漱口水(85%)、鼻咽採檢(85%)、口咽採檢(79%)、唾液(75%)。可以用鼻咽就用鼻咽,但若不行的話,可以用其他方式替代,不會差異太多。
7. Performance of Saliva Samples for COVID-19 Diagnosis by Using the Allplex TM 2019-nCoV Assay Kit Front Med (Lausanne) . 2021 Feb 24;8:617399. doi: 10.3389/fmed.2021.617399. eCollection 2021. Q1IF: 3.9
112個16-78歲,有著疑似COVID-19症狀的病人(頭痛46.8%、肌肉痠痛32.4%、咳嗽27%、發燒18%、嗅覺或味覺喪失12%),分別使用傳統鼻咽採檢、鼻內(中鼻甲)採檢、唾液腺採檢三種方法。112個病人最後共56個確診,鼻咽採檢的診斷率是96.4%,大於口水採檢的85.7%與中鼻甲採檢的78.6%。根據研究,在症狀發生一周內採檢的病人,使用唾液的敏感性sensitivity只比鼻咽差6%;然而一但症狀發生兩週,唾液的敏感性sensitivity會差到20%。另外唾液PCR結果產生的Ct值都比其他兩種高,推測可能是濃度較低的關係。
8. Equivalent SARS-CoV-2 viral loads by PCR between nasopharyngeal swab and saliva in symptomatic patients Sci Rep . 2021 Feb 24;11(1):4500. doi: 10.1038/s41598-021-84059-2. Q1IF: 3.998
42個年齡在27-93歲的確診COVID-19的病人在症狀發生1-12天內(平均6天),分別採檢鼻咽檢體與唾液檢體來做病毒濃度分析比較。鼻咽檢體抓出了81%的病人,而唾液檢體抓出了90%的病人。鼻咽的平均Ct值是27.4,跟唾液的28.9沒有顯著差異。但論文沒有說明如何採取鼻咽檢體。
9. Saliva is more sensitive than nasopharyngeal or nasal swabs for diagnosis of asymptomatic and mild COVID-19 infection Sci Rep . 2021 Feb 4;11(1):3134. doi: 10.1038/s41598-021-82787-z. Q1IF: 3.998
200個28-37歲的成人,分別使用鼻腔採檢(伸進鼻孔1cm,輕柔旋轉3下)、唾液(清喉嚨與鼻咽分泌物後,吐出2ml)與鼻咽。對於第一次就有檢體陽性的個案,每間隔2-3天就會採檢一次來辨別濃度,最高三次。以診斷陽性率而言,唾液(62%)大於鼻咽(44.5%)大於鼻腔(37.7%)。這個數據跟其他研究有點差距,個人推測可能鼻咽的採檢狀況不如預期,以及唾液的收集方式不同所致。
10. Performance of Oropharyngeal Swab Testing Compared With Nasopharyngeal Swab Testing for Diagnosis of Coronavirus Disease 2019-United States, January 2020-February 2020 Clin Infect Dis . 2021 Feb 1;72(3):403-410. doi: 10.1093/cid/ciaa759. Q1IF: 8.313
146個病人同時採檢鼻咽檢體與口咽檢體,不管是陽性與陰性的結果,有高達95.2%的一致性。在症狀發生的一週內,敏感性Sensitivity比起來,鼻咽有著88%,而口咽喉嚨有著84%。但在症狀發生的一週後的檢體,鼻咽的敏感性在這個實驗100%,而口咽則降低到71.4%。不管何時的檢體,鼻咽的Ct值都較低,顯示採檢的病毒濃度較高。
11. Diagnostic performance of different sampling approaches for SARS-CoV-2 RT-PCR testing: a systematic review and meta-analysis Lancet Infect Dis . 2021 Apr 12;S1473-3099(21)00146-8. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00146-8. Q1IF: 25.071
23篇研究收錄7973個病人共16762份呼吸道檢體樣本的統合分析研究(最後收錄到2020年11月16日)。以敏感度分析(所有患病的人當中,被正確檢測出陽性的機率),鼻咽採檢作為標準的話,同時做鼻腔與咽喉的採檢可達到97%,至於唾液僅能達到85%、鼻腔86%,而咽喉僅有68%。以陽性預測值分析(所有篩檢陽性的人當中,且真的有得病的機率),同時做鼻腔與咽喉的採檢可達到97%、鼻腔96%、唾液93%,而咽喉僅有75%。這篇分析採取的研究當中,發現不管是醫療工作者採檢、自我採檢鼻腔加上咽喉或是單純鼻腔,都有著相近的成效。

同場加映(非PCR,但跟採檢位置不同造成敏感度顯著差異)
12. Diagnostic performance and characteristics of anterior nasal collection for the SARS-CoV-2 antigen test: a prospective study Sci Rep . 2021 May 18;11(1):10519. doi: 10.1038/s41598-021-90026-8. Q1IF: 3.998
13. The evaluation of a newly developed antigen test (QuickNavi™-COVID19 Ag) for SARS-CoV-2: A prospective observational study in Japan J Infect Chemother . 2021 Jun;27(6):890-894. doi: 10.1016/j.jiac.2021.02.029. Epub 2021 Mar 4. Q4IF: 1.722